Date et lieu d’envoi :

         
VIGIFAVISME :  

Association Française des personnes atteintes du déficit génétique
en glucose-6-phosphate-déshydrogénase (G.6.P.D.) ou Favisme. 

BULLETIN D’ADHESION :

NOM : _______________________________________     

PRENOM :___________________________________               

DATE DE NAISSANCE :_______________________                 

 PROFESSION :__________________________________         
ADRESSE :__________________________________                 
Code Postal :                          Ville :                                      
Pays :                                                                                     

Tel : _________________________________________              

Fax : ____________________________________              

Portable :_______________________________                           

Courriel :________________________________                

Je suis atteint moi même du déficit en G6PD :                                      oui  ¤    non ¤
Un de mes enfants a un déficit en G6PD :                                            oui  ¤    non ¤

Ma famille fait partie d’une « population à risque » :(bassin méditerranéen, Afrique
sub-saharienne, Asie du sud-est, proche et moyen orient, …)                    oui ¤ non ¤

Je souhaite être membre actif de Vigifavisme.

J’envoie ma cotisation (40€ pour 2008) en un chèque  bancaire à l’ordre de VIGIFAVISME,
envoyé à l’adresse postale de l’association :

Date :                                                                              Signature :